Lorsque le travail a commencé, votre bébé et vous devenez mystérieusement unis par une force irrésistible qui vous porte vers ce moment inoubliable: la naissance. Nous allons voir en détail le déroulement de l’accouchement des premières contractions à l’arrivée de bébé.
Les trois phases de l’accouchement
Le début de la dilatation
Cette première phase dans le déroulement de l’accouchement dure en moyenne de 4 à 6 heures. Les contractions, encore relativement légères, restent irrégulières; vous en ressentez toutes les 5 à 20 minutes. Lors de cette phase, la douleur est supportable.
Vous pouvez marcher, la position debout étant plus favorable à la dilatation. La présence de votre compagnon ou d’un proche est une aide précieuse pendant cette phase car vous vous sentez souvent inquiète en même temps qu’un peu excitée et vous avez alors besoin d’être rassurée. La sage-femme vient régulièrement vérifier l’avancement du travail. N’hésitez pas à lui demander de vous expliquer le déroulement de l’accouchement et la durée qu’elle prévoit. Mais sachez que ce délai peut être remis en question périodiquement. Profitez-en pour lui préciser, dans le cas où vous souhaitez allaiter, votre désir que votre bébé soit mis au sein dès sa naissance.
Rappelez-lui bien les problèmes éventuels de votre grossesse (incompatibilité Rhésus avec votre compagnon, toxoplasmose, fièvre avant votre entrée en travail) et, surtout, dites-lui si vous avez déjà senti l’écoulement des eaux.
La pleine période de dilatation du col : respirez et restez détendue
On arrive à la deuxième étape du déroulement de l’accouchement. Lorsque les contractions deviennent plus intenses, plus fréquentes, revenant toutes les 3 ou 4 minutes, on vous installe en salle de naissance. La dilatation de votre col va évoluer et passer de 3 à 8 cm en 4 à 5 heures.
Le plus souvent, en France, vous êtes allongée sur une table d’accouchement.
On prend de nouveau votre température et on vérifie que vous n’avez pas d’albumine(1) dans les urines.
L’installation éventuelle d’une péridurale
La péridurale doit être confiée à un anesthésiste habitué à cette technique. Elle se pratique en général en début de dilatation, quand l’ouverture du col est d’environ 3 cm, pour un premier accouchement. On décide parfois de la commencer plus tôt si le travail n’avance pas car l’analgésie favorisera la dilatation. C’est possible aussi plus tard, si vous ne l’aviez pas demandée, en cas de contractions trop douloureuses ou si l’utilisation de forceps est nécessaire.
L’injection du produit
Le médicament anesthésiant est instillé entre la troisième et la quatrième vertèbre lombaire, là où il n’y a plus de moelle épinière, mais seulement les racines des nerfs qui partent vers le périnée et les jambes.
On dit que l’injection est péridurale parce qu’elle se fait autour de la membrane (la dure-mère(2)) entourant la moelle épinière, et non à l’intérieur, ce qui évite une anesthésie plus longue de votre système nerveux.
Votre position pendant l’injection :
Vous êtes assise au bord du lit, les pieds sur un tabouret, le dos bien arrondi et un oreiller serré contre votre ventre pour ouvrir l’angle entre vos vertèbres. Si vous souffrez déjà en position assise, vous pourrez vous allonger sur le côté, bien enroulée. Après avoir désinfecté la région lombaire, l’anesthésiste introduit une aiguille contenant un fin cathéter, petit tuyau de plastique qu’il peut laisser en place après avoir retiré l’aiguille. Il injecte alors une petite dose de produit pour tester votre réaction; sans que l’anesthésie soit trop forte de façon à préserver votre capacité à pousser. Vous pouvez vous recoucher, vous sentez progressivement vos douleurs s’estomper. Si l’accouchement se prolonge ou si une césarienne se décide, l’anesthésiste réinjectera une ou deux doses supplémentaires.
L’anesthésie péridurale vous donne l’impression d’engourdissement de la moitié inférieure du corps: si vous n’êtes pas rassurée sur l’absence de risque de paralysie, vous pouvez trouver cette sensation très angoissante. mais il a toujours été constaté que la présence d’un anesthésiste compétent levait vite les inquiétudes des patientes et on a rarement entendu une femme qui ait accouché sans péridurale, puis avec, la refuser ultérieurement.
L’administration des médicaments complémentaires peut être nécessaire pour accélérer le travail; ils peuvent être injectés dans les muscles de la fesse ou en perfusion intraveineuse, dans du sérum glucosé.
Le monitoring
Appelé aussi monitoring externe, le monitoring est un mode d’enregistrement électronique de surveillance très précieux pendant l’accouchement. Grâce à des électrodes placées sur votre ventre, un stylet trace deux courbes sur une imprimante placée à côté de votre lit; l’une représente l’intensité, la durée et le rythme de vos contractions, l’autre le rythme cardiaque du bébé.
Ainsi peut-on surveiller la bonne adaptation du bébé aux contractions et déceler rapidement une éventuelle souffrance fœtale. Le monitoring présente l’inconvénient de limiter vos mouvements, ce qui rend les douleurs plus perceptibles. La recherche s’oriente actuellement vers un système de surveillance à distance, la télémétrie, qui ne vous liera plus à la machine.
L’amnioscopie permet de vérifier que le liquide amniotique reste clair, signe que le fœtus ne souffre pas. Si le liquide se teinte, le déroulement de l’accouchement doit être accéléré, une césarienne peut être décidée. Pour voir la couleur du liquide, l’obstétricien introduit un tube dans le col de l’utérus. On peut même vérifier l’état du fœtus par une amnioscopie en le regardant à travers la poche des eaux non rompue.
L’échographie est rarement nécessaire en salle de naissance. En effet, avec un bon suivi échographique de fin de grossesse, les éléments nécessaires à la bonne conduite de l’accouchement sont connus. Une échographie en salle de naissance, éventuellement pratiquée par voie vaginale, est parfois utile. Mais le simple examen clinique apporte généralement les informations indispensables.
Très exceptionnellement, on pourrait gagner en temps et en précision si un petit échographe portable, facile à manipuler, était le plus souvent disponible en salle d’accouchement. il permettrait de mieux déterminer la position de l’enfant, d’apprécier grossièrement son volume ou de s’assurer que le placenta ne fait pas obstacle.
Déroulement de l’accouchement : La rupture de la poche des eaux
Elle est provoquée par la sage-femme ou le médecin si elle ne s’est pas faite spontanément, en général au moment où le col est à dilatation complète. C’est un geste indolore. Après la rupture de la poche des eaux, la dilatation du col s’accélère.
Les contractions puissantes et involontaires commencent en haut du muscle utérin. Puis elles se répandent vers le bas en ondulations pour relever la partie inférieure de l’utérus et dilater le col. Entre les contractions, l’utérus se rétracte, le col s’étire autour de la tête du bébé, ce qui complète la dilatation.
Votre bébé comme vous-même avez besoin d’oxygène pendant le travail; vous ne devez donc jamais retenir votre respiration de façon prolongée. Aussi devez-vous respirer efficacement :
- au début de chaque contraction, prenez des inspirations lentes et profondes, puis expirez doucement;
- durant la contraction, à ce stade de la dilatation, évitez de pousser, vous augmenteriez vos douleurs; utilisez la respiration superficielle pour ne pas pousser vers votre ventre avec le diaphragme; mais ne pratiquez pas une respiration trop rapide et trop forte. L’hyperventilation modifie la composition du sang, en particulier en gaz carbonique; vous pouvez ressentir des picotements et des crampes dans les doigts, ce qui veut dire qu’il vaut mieux diminuer votre ventilation, en respirant au besoin dans le creux de vos mains;
- après la contraction, inspirez amplement avec le ventre et la poitrine, et chassez l’air en un profond soupir.
Ensuite, détendez-vous le plus possible pour bien supporter la contraction suivante.
Ne poussez pas trop tôt car, tant que le col n’est pas complètement dilaté, la poussée retarde l’accouchement.
Cherchez la position qui vous aide
Vous pouvez marcher, vous tenir allongée, assise pendant la dilatation, selon la position qui vous semble la plus confortable.
Vous pouvez prendre un bain tiède (pas plus de 37°C) si vous êtes chez vous ou dans une maternité équipée de baignoires adaptées. Mais la poche des eaux ne doit pas être rompue car, après son ouverture, les microbes pourraient contaminer rapidement le bébé.
En fin de dilatation, vous commencez à fatiguer un peu mais vous contrôlez généralement assez bien vos efforts.
La dilatation est maximale
Vous vous sentez progressivement au bord de l’épuisement. Les contractions sont intenses, se succèdent par salves, ne vous laissant guère de répit. Vous êtes souvent agitée de tremblements et prise de nausées. Ne vous laissez pas envahir par le découragement.
Détendez-vous le plus possible; plus vous êtes crispée, plus votre col lutte contre la dilatation et plus la douleur sera intense.
Accompagnez les contractions avec votre respiration; entre les contractions, laissez votre souffle se régulariser de lui-même. détendez-vous, respirez le plus calmement possible pour économiser vos forces.
Arrivée au maximum de la dilatation, vous pouvez avoir envie de la présence de votre compagnon; ou au contraire avoir envie qu’il se tienne un moment à l’écart pour mieux vous concentrer sur votre effort.
Il faut de trois quarts d’heure à une heure pour que le col se dilate jusqu’à 10 cm et que la tête du bébé s’engage dans la vagin. L’expulsion va alors commencer.
L’expulsion
Nous voilà à la dernière étape du déroulement de l’accouchement. Lorsque la tête de l’enfant appuie sur les muscles du périnée, vous ressentez un regain d’énergie avec l’envie d’expulser le bébé; c’est le stade de la descente. Lorsque vous sentez les contractions arriver, la sage-femme installe vos pieds dans les étriers de la table d’accouchement et vous encourage à pousser.
Pour favoriser la poussée
En attendant la contraction, relevez la tête et le dos, respirez. Lorsque la contraction arrive, vous devez inspirer profondément et bloquer l’air dans vos poumons, de telle sorte que le diaphragme appuie sur l’abdomen et facilite la descente du bébé. Poussez sur votre diaphragme puis avec vos abdominaux le plus fort et le plus longtemps possible; aidez-vous en saisissant la barre des étriers ou, encore mieux, vos jambes; arrondissez votre dos, le menton contre la poitrine. Imaginez l’arrivée du bébé en détendant votre périnée.
Écoutez votre sage-femme et votre médecin de façon à coordonner les efforts de poussée avec les contractions.
Vous pouvez ouvrir la bouche, vider l’air et en reprendre rapidement si vous n’avez pas poursuivi votre poussée jusqu’à la fin de la contraction.
Certains accoucheurs préfèrent que vous ne bloquiez pas complètement votre respiration, mais que vous expiriez doucement l’air de vos poumons. Ce n’est qu’une nuance, la sage-femme et le médecin vous aideront à trouver le rythme respiratoire le plus efficace pour vous.
La sage-femme facilitera parfois la progression du bébé par une pression de la paume des mains sur le haut de l’utérus pendant les contractions, selon les directives de l’accoucheur qui surveille et guide la progression de la tête fœtale. Cette » expression abdominale » ne se fait que lorsque la dilatation est complète. On la cesse lorsque la tête s’insère bien dans la vulve. Elle n’est faite que très rarement de nos jours, étant considérée comme traumatique. Mais le contexte clinique peut la nécessiter.
Entre les contractions, ne poussez pas, respirez profondément. Détendez votre visage, ouvrez la bouche, tandis que la sage-femme, une infirmière ou votre compagnon vous encourage, vous donne de la glace à sucer ou vous rafraîchit le visage avec une serviette humide. L’enregistrement du monitoring permet de surveiller l’activité cardiaque du fœtus tout au long de l’accouchement.
Inspirez-bloquez-poussez : cette méthode favorise la naissance de votre bébé.
L’épisiotomie
Il y a encore quelques années, l’épisiotomie faisait presque partie intégrante du déroulement de l’accouchement. Elle était très fréquemment pratiquée afin d’éviter une déchirure du périnée pendant l’expulsion; au moment où le périnée est distendu et la tête du bébé apparente. L’accoucheur est certain de faire l’incision au bon endroit, alors qu’une trop grande distension et, à plus forte raison, une déchirure spontanée risqueraient de laisser des séquelles au niveau de l’orifice vaginal ou de l’appareil urinaire. Elle est généralement peu ressentie:
- soit parce que vous êtes sous péridurale;
- soit parce que l’accoucheur incise au moment d’une poussée.
Après l’expulsion du bébé, l’obstétricien suture l’épisiotomie, sous anesthésie locale dans le cas où vous n’avez pas de péridurale. C’est un travail délicat qui doit être fait soigneusement. Aujourd’hui, on utilise principalement l’épisiotomie afin de raccourcir le temps d’expulsion si par exemple le bébé est en souffrance. En savoir plus en lisant l’article ” Tout savoir sur l’épisiotomie “.
La venue au monde de votre bébé : un moment inoubliable
Vous pouvez demander un miroir pour participer à la sortie de votre bébé; mais vous pouvez aussi vous sentir submergée par la douleur et la fatigue, surtout pour un premier enfant. Juste avant la naissance, le médecin vous demandera de cesser la poussée pour que la tête sorte lentement par la seule force de l’utérus. Vous utiliserez alors la respiration haletante qui empêche de pousser. Quand le sommet du crâne apparaît au niveau de la vulve, l’accoucheur dégage la tête. Ensuite, il libère doucement le corps de l’enfant tout en le maintenant; en inclinant la tête du bébé vers le bas, il dégage l’épaule la plus haute, puis il incline le corps vers le haut pour dégager l’autre épaule. Le reste du corps jaillit ensuite tout entier d’un seul coup.
Le nouveau-né est posé sur votre ventre tandis qu’on coupe le cordon. De cette extraordinaire rencontre émane alors une tendresse qui bouleverse toujours les témoins de la scène. Même lorsqu’on exerce en salle de naissance depuis des années.
Le plus étrange moment d’une histoire d’amour
Le déroulement de l’accouchement se termine sur un moment de bonheur intense. Sa tête détendue contre votre poitrine, sa toute petite main dans votre cou, voici ce bébé unique que vous avez tant attendu! Laissez-vous aller à cette intimité de contact. Vous allez vous découvrir réciproquement: une grande aventure commence…
Notes
(1) Voir la définition de l’albumine sur le lexique de grossesse ⇑
(2) Voir la définition de la dure-mère sur le lexique de grossesse ⇑
